Анкета родителей

Скачать в формате MS Word

АНКЕТА

на ребенка, отъезжающего в детский оздоровительный лагерь «БРИГАНТИНА»
смена с « _____»________2010 г. по «_____»___________2010 г.

Фамилия, Имя ребенка ________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________ (_______ лет)
Домашний адрес ____________________________________________________________________
(Область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________________
Дом. телефон _______________ Школа № ______ Класс ______ Район ______________________

Путевка № _________________________________________________________________________

(наименование организации, где приобретена путевка)
Отдыхал ли Ваш ребенок раньше в загородном оздоровительном лагере: Да Нет
Интересы, увлечения ребенка:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Страдает ли Ваш ребенок хроническими заболеваниями (укажите какими, состоит ли под наблю-

дением врачей-специалистов, каких, перенес ли какие-то либо операции)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Отмечались ли у Вашего ребенка аллергические реакции на пищевые продукты, вещества, препараты,

бытовой химии, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль (укажите, на какие вещества

была реакция, как проявлялась, когда отмечалась в последний раз)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:
Отец ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________ ____________________________
(место работы) (телефон раб., моб.)
Мать ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________ ____________________________
(место работы) (телефон раб., моб.)

В случае наличия у ребенка противопоказаний для пребывания в детском оздоровительном лагере,

которые не могли быть выявлены во время медосмотра, и о которых не было официально сообщено

администрации, лагерь не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.

Серия, № свидетельства о рождении (паспорта) ребенка____________________________________
____________________________________________________________________________________

Дата “___” ____________ 2010 г. Подпись лица, заполнявшего анкету: ____________________