Медицинская справка
Медицинская справка
на школьника, отъезжающего в детский оздоровительный лагерь
Фамилия, Имя ребенка ______________________________ Дата рождения ___________
Домашний адрес ____________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
Дом. телефон ______________ Школа № _____ Класс _____ Район _________________
Детская поликлиника № ______ Район _________________________________________
Краткие сведения из анамнеза:
Перенесенные инфекционные заболевания:
ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш, эпид.
паротит, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, дизентерия ________________
Прочие заболевания ________________________________________________________
Травмы, операции ___________________________________________________________
Аллергоанамнез ____________________________________________________________
Результаты последней диспансеризации:
ЛОР _______________________________________________________________________
Невропатолог _______________________________________________________________
Офтальмолог_______________________________________________________________
Хирург _____________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете _______________________________________________
Проведенные профпрививки (с указанием даты последней) и биопробы (две последние):
АДС-М (АД-М)
RV
0,5 мл серия №
___________ дата: _____________
ЖКВ
RV
0,5 мл серия № ___________ дата: _____________
ЖПВ
RV
0,5 мл серия № ___________ дата: _____________
ОПВ
RV 0,2 мл серия № ___________ дата: _____________
ВСG (ВСG-М)
V
0,05 мл серия № ___________ дата: _____________
RМ с 2
ТЕ
papula ______
мм areola _____ мм дата: _______
RМ с 2 ТЕ
papula ______
мм areola _____ мм дата: _____________
Карантин в школе ___________________________________________________________
Карантин в классе ___________________________________________________________
(по какому заболеванию и с какого числа)
Заключение и рекомендация педиатра:
Диагноз ________________________________________________ Гр. здоровья ________
Физкультурная группа _______ Физическое развитие _____________________ Ped _____
Режим ________________________________ Диета _______________________________
М.П.
Дата «______» ___________________ 2010 г.
Подпись врача _____________________
Заполняется врачом детского оздоровительного лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в лагере _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в лагере:
|
При поступлении |
При отъезде |
||
Результат измерения |
Центильный коридор |
Результат измерения |
Центильный коридор |
|
Рост, см |
|
|
|
|
Вес, кг |
|
|
|
|
Окр. груди, см |
|
|
|
|
Дата «_______» ____________________ 2010 г.
М.П.
Подпись врача ___________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙ!
Проверьте правильность оформления документа. Все пункты должны быть соответствующим образом заполнены и заверены подписью врача и треугольным штампом лечебного учреждения или круглой печатью школы. В противном случае справка является недействительной и Ваш ребенок в ДОЛ не принимается!